Un rapport brésilien impute le crash de 2024 qui a tué 62 personnes au givrage, à la distraction du pilote et aux défaillances de sécurité de Voepass

Le rapport final

Le Centre d'enquête et de prévention des accidents aéronautiques du Brésil (Cenipa) a publié son rapport final sur le crash du vol Voepass 2283 survenu le 9 août 2024, le 23 juillet 2026. L'ATR 72-500 bimoteur turbopropulseur effectuait la liaison entre Cascavel (Paraná) et l'aéroport international de São Paulo-Guarulhos lorsqu'il est entré en vrille plate et s'est écrasé dans un quartier résidentiel de Vinhedo, à environ 80 km au nord-ouest de São Paulo. Les 62 personnes à bord ont péri, ce qui en fait la catastrophe aérienne la plus meurtrière du pays depuis 2007. Le lieutenant-colonel Paulo Mendes Froes a déclaré à la presse que 19 facteurs avaient contribué à l'accident. Les conclusions ont été présentées aux familles des victimes avant la publication publique.

Givrage et pannes mécaniques

L'appareil a rencontré un givrage atmosphérique sévère alors qu'il volait à 17 000 pieds (environ 5 200 mètres). Le système de dégivrage a connu de multiples défaillances et a été activé et désactivé à plusieurs reprises par l'équipage pendant les phases critiques du vol. Le Cenipa a constaté que l'accumulation de glace a provoqué une perte de portance, envoyant l'avion dans une vrille plate irrécupérable qui a été filmée par des riverains. L'appareil a perdu près de 5 000 mètres d'altitude en environ une minute. Un rapport préliminaire en 2024 avait déjà identifié des signes d'accumulation de glace mais n'avait pas déterminé de cause définitive.

Distraction de l'équipage et avertissements ignorés

Les enregistreurs de vol ont montré que les pilotes étaient distraits par des communications radio de routine et des tâches administratives, et qu'ils avaient des conversations informelles sans rapport avec le pilotage. Huit avertissements de « vitesse de croisière basse » ont retenti pendant le vol, mais l'équipage n'a pas exécuté les procédures requises. Le rapport décrit une « cécité d'inattention » qui a empêché une action corrective en temps utile. La seule mention en cabine de l'accumulation de glace est survenue deux minutes avant l'impact, et aucune urgence n'a été déclarée. L'équipage n'a pas non plus modifié le plan de vol pour éviter les formations nuageuses sur la route.

Ils avaient des conversations informelles sans rapport avec l'exploitation de l'appareil.

Culture de sécurité chez Voepass

Les enquêteurs ont identifié une « culture de normalisation des écarts » systémique chez Voepass. Des problèmes mécaniques connus, y compris le défaut de dégivrage, étaient tolérés avant le décollage et n'étaient pas consignés dans les journaux de vol de l'appareil. La compagnie aérienne avait une pratique récurrente de ne pas signaler les défauts ou de les signaler de manière informelle. Voepass a déposé une demande de protection contre la faillite en avril 2025, un mois après que le régulateur aéronautique brésilien ANAC a suspendu ses opérations pour des raisons de sécurité. Le rapport note que les responsables de la compagnie étaient au courant du problème du système de dégivrage avant le vol mais ne l'ont pas documenté.

Une culture de normalisation des écarts s'est installée au sein de Voepass.

Conséquences et recommandations

Le Cenipa a émis une recommandation à l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), l'incitant à travailler avec ATR pour revoir la procédure de « performance dégradée » afin d'éviter que les équipages n'atteignent des conditions limites similaires. ATR, une coentreprise entre Airbus et Leonardo, n'a pas immédiatement répondu aux demandes de commentaires. Le crash était le plus meurtrier au Brésil depuis 2007. Les conclusions du rapport visent à prévenir à l'avenir des événements similaires de perte de contrôle liés au givrage.