Raport z dochodzenia Thirlwall: Szpital w Chester nie powstrzymał morderstw niemowląt przez Lucy Letby
Brytyjskie dochodzenie publiczne pod przewodnictwem sędzi Kathryn Thirlwall wykazało, że pielęgniarkę oddziału noworodkowego Lucy Letby można było powstrzymać wcześniej, gdyby kierownictwo szpitala zareagowało na ostrzeżenia dotyczące bezpieczeństwa.
Ustalenia dochodzenia w sprawie kierownictwa szpitala
Sędzia Kathryn Thirlwall opublikowała w ratuszu w Liverpoolu trzytomowy raport liczący ponad 1100 stron, podsumowujący sześciomiesięczne dochodzenie w sprawie wydarzeń w Countess of Chester Hospital. Śledztwo badało, dlaczego kierownictwo szpitala nie zapobiegło morderstwom siedmiu niemowląt i usiłowaniu zabójstwa kolejnych siedmiu przez pielęgniarkę Lucy Letby w okresie od czerwca 2015 r. do czerwca 2016 r. Thirlwall stwierdziła, że dyrekcja szpitala mogła zapobiec wielu zgonom i stanom zagrożenia życia dzieci, gdyby przestrzegała standardowych procedur bezpieczeństwa. Dochodzenie oparło się na zeznaniach ponad 130 świadków i analizie 400 oświadczeń po ustanowieniu komisji we wrześniu 2024 r.
Błędy popełniali pielęgniarki, lekarze i menedżerowie. Doszło również do całkowitego zaniechania procedur ochronnych na wszystkich szczeblach.
Przeoczone ostrzeżenia i chronologia zaniedbań
Raport wykazał, że szpital zignorował serię trzech zgonów noworodków w czerwcu 2015 r., co odpowiadało typowej rocznej śmiertelności na oddziale w ciągu zaledwie dwóch tygodni. Gdy w sierpniu 2015 r. zmarło czwarte dziecko, dyrektorzy szpitala wzięli udział w panelu ds. poważnych incydentów, ale potraktowali przegląd jako formalność. Pod koniec 2015 r. liczba czterech zgonów niemowląt była najwyższa od 2008 r., a do końca roku liczba ta podwoiła się. Raport odnotował, że lekarz określony jako dr ZA zignorował nieprawidłowy wynik testu insulinowego dziecka F w sierpniu 2015 r., tracąc szansę na powstrzymanie kolejnych ataków.
Zaskakujące jest to, że nikt z zaangażowanych osób nie powiązał tych zdarzeń z wcześniejszymi zgonami.
Podjęcie działań ochronnych po śmierci dziecka I w październiku 2015 r., takich jak odsunięcie Letby od pracy na oddziale, zapobiegłoby śmierci dzieci O i P. Kolejne zmarnowane okazje wystąpiły w lutym 2016 r., gdy dr Ravi Jayaram nie zgłosił zaobserwowanego incydentu z udziałem dziecka K, oraz w maju 2016 r., kiedy lekarze spotkali się z dyrekcją szpitala bez eskalowania obaw o bezpieczeństwo.
- Trzy zgony niemowląt w ciągu dwóch tygodni nie zostały zarejestrowane jako seria
- Nieprawidłowy wynik testu insulinowego dziecka F zignorowany przez personel medyczny
- Kierownictwo szpitala nie odsunęło Letby od pracy po śmierci dziecka I
- Dr Ravi Jayaram nie zgłosił zaobserwowanego incydentu dotyczącego dziecka K
- Kwestie bezpieczeństwa pominięte podczas spotkania dyrekcji przed kolejnymi zgonami niemowląt
Krajowe zalecenia dotyczące bezpieczeństwa
Aby zapobiec podobnym awariom, dochodzenie wydało 14 zaleceń dla funduszy National Health Service w całej Anglii. Raport wzywa NHS England do opublikowania do 31 marca przyszłego roku planu instalacji zdalnych monitorów niemowlęcych przy wszystkich łóżeczkach i inkubatorach noworodkowych. Thirlwall zaleciła montaż kamer CCTV przy lodówkach z lekami w celu monitorowania dostępu do insuliny, z przechowywaniem nagrań przez 28 dni do czasu wdrożenia cyfrowych urządzeń dostępowych. Wyżsi menedżerowie powinni podlegać indywidualnemu obowiązkowi szczerości, a członkowie zarządu muszą przejść obowiązkowe szkolenia z zakresu ochrony dzieci, przy czym umowy pracowników powinny wymagać przestrzegania zasad ochrony małoletnich.
Reakcja instytucjonalna i wyroki
36-letnia Letby odbywa 15 wyroków dożywocia po skazaniu w 2023 i 2024 r. i dwukrotnie odmówiono jej prawa do apelacji. Choć dochodzenie nie podważało wyroków karnych, Letby utrzymuje, że jest niewinna, a jej zwolennicy gromadzili się przed ratuszem w Liverpoolu podczas publikacji raportu. Countess of Chester Hospital przeprosił za wydarzenia z lat 2015–2016, oświadczając, że szpital działa obecnie pod nowym kierownictwem z silniejszym nadzorem i protokołami bezpieczeństwa.
