Raport z dochodzenia: Kierownictwo szpitala w Chester zawiodło w sprawie Lucy Letby

Zaniedbania zarządcze w Countess of Chester Hospital

Ustawowe dochodzenie publiczne pod przewodnictwem sędzi Kathryn Thirlwall zakończyło się 15 września 2026 r. wnioskiem, że kierownictwo szpitala na wszystkich szczeblach nie zapewniło ochrony niemowlętom przed seryjną morderczynią Lucy Letby. Raport dotyczący zdarzeń w Countess of Chester Hospital wskazuje, że śmierci i poważnym obrażeniom wielu noworodków można było zapobiec, gdyby kadra zarządzająca zareagowała wcześniej. W okresie od czerwca 2015 r. do czerwca 2016 r. Letby zaatakowała 17 niemowląt, co doprowadziło do skazania jej za siedem morderstw i liczne próby zabójstwa. Sędzia Thirlwall zidentyfikowała załamanie ładu korporacyjnego oraz instytucjonalną przepaść między kierownictwem szpitala a lekarzami, zauważając, że menedżerowie wielokrotnie nie uruchomili formalnych procedur ochronnych.

„Błędy popełniali pielęgniarki, lekarze i menedżerowie. Na wszystkich szczeblach doszło do całkowitego zaniechania procedur ochronnych.”

Zmarnowane szanse i bierność zarządu

Raport szczegółowo opisuje niewykorzystane okazje do powstrzymania ataków, począwszy od serii trzech zgonów niemowląt w czerwcu 2015 r. W maju 2016 r. starsi lekarze spotkali się z kierownictwem szpitala, w tym z byłym dyrektorem medycznym Ianem Harveyem i byłą dyrektor ds. pielęgniarstwa Alison Kelly, aby zgłosić obawy dotyczące wzrostu śmiertelności i obecności Letby przy każdym incydencie. Zarząd odrzucił interwencję, wybierając strategię wyczekiwania. Po tym spotkaniu Letby zamordowała dwoje rodzeństwa, dzieci O i P, w czerwcu 2016 r., zanim szefostwo szpitala przeniosło ją do pracy administracyjnej w lipcu 2016 r. Były dyrektor generalny Tony Chambers, Harvey, Kelly oraz była szefowa HR Sue Hodkinson wydali wspólne oświadczenie, w którym zapowiedzieli analizę ustaleń i wyrazili współczucie dla rodzin poszkodowanych.

Traktowanie rodzin i reakcja rządu

Dochodzenie określiło traktowanie rodzin poszkodowanych przez kierownictwo szpitala jako naganne, stwierdzając, że rodzice przez lata byli utrzymywani w nieświadomości, podczas gdy trwały wewnętrzne przeglądy. Zarząd przekazał również poufną dokumentację medyczną niemowląt zewnętrznym ekspertom bez zgody lub wiedzy rodziców. Minister zdrowia Yvette Cooper ogłosiła w Izbie Gmin, że rząd pilnie opracuje plany instalacji kamer monitorujących (tzw. cot cams) na oddziałach noworodkowych w Anglii. Cooper potwierdziła również utworzenie centrum monitorowania wdrażania zaleceń oraz stanowiska komisarza ds. położnictwa i neonatologii, który będzie nadzorował standardy w szpitalach.

„To musi być punkt zwrotny dla NHS.”

Zakres dochodzenia i zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Sędzia Thirlwall wydała szerokie zalecenia dla całej służby zdrowia, które zajmują ponad 200 stron raportu końcowego. Obejmują one m.in. ciągły monitoring wideo przy wszystkich łóżeczkach i inkubatorach oraz całodobowy nadzór kamer nad szpitalnymi lodówkami z insuliną, dopóki placówki nie wprowadzą dostępu za pomocą kart magnetycznych. Thirlwall wyjaśniła, że dochodzenie nie miało na celu ponownej oceny dowodów procesowych ani bezpieczeństwa wyroków skazujących Letby. Letby, która odbywa 15 kar dożywotniego pozbawienia wolności, utrzymuje, że jest niewinna i złożyła wniosek do Komisji ds. Przeglądu Spraw Karnych po pytaniach podniesionych przez zewnętrznych ekspertów medycznych.