Der Abschlussbericht

Das brasilianische Zentrum für Untersuchung und Verhütung von Flugunfällen (Cenipa) veröffentlichte am 23. Juli 2026 seinen Abschlussbericht zum Absturz des Voepass-Fluges 2283 vom 9. August 2024. Die zweimotorige Turboprop-Maschine ATR 72-500 war auf dem Weg von Cascavel, Paraná, zum internationalen Flughafen São Paulo-Guarulhos, als sie ins Trudeln geriet und in einem Wohngebiet in Vinhedo, etwa 80 km nordwestlich von São Paulo, abstürzte. Alle 62 Menschen an Bord kamen ums Leben – der schwerste Flugunfall des Landes seit 2007. Oberstleutnant Paulo Mendes Froes sagte gegenüber Reportern, dass 19 Faktoren zu dem Unglück beigetragen hätten. Die Ergebnisse wurden den Angehörigen der Opfer vor der Veröffentlichung präsentiert.

Vereisung und technische Ausfälle

Das Flugzeug geriet während des Reiseflugs in 17.000 Fuß (etwa 5.200 Meter) Höhe in schwere atmosphärische Vereisung. Das Enteisungssystem erlitt mehrere Ausfälle und wurde von der Besatzung während kritischer Flugphasen mehrfach ein- und ausgeschaltet. Cenipa stellte fest, dass die Eisbildung zu einem Auftriebsverlust führte, der die Maschine in ein nicht abfangbares Trudeln versetzte, das von Anwohnern gefilmt wurde. Das Flugzeug verlor innerhalb von etwa einer Minute fast 5.000 Meter an Höhe. Ein vorläufiger Bericht aus dem Jahr 2024 hatte bereits Anzeichen von Eisbildung festgestellt, aber keine endgültige Ursache ermittelt.

Ablenkung der Besatzung und übersehene Warnungen

Die Flugschreiber zeigten, dass die Piloten durch routinemäßige Funkkommunikation und administrative Aufgaben abgelenkt waren und lockere, nicht flugbezogene Gespräche führten. Acht Warnungen „Reisegeschwindigkeit zu niedrig“ ertönten während des Fluges, aber die Besatzung führte die erforderlichen Verfahren nicht durch. Der Bericht beschrieb eine „Aufmerksamkeitsblindheit“, die rechtzeitige Korrekturmaßnahmen verhinderte. Die einzige Erwähnung von Eisbildung im Cockpit erfolgte zwei Minuten vor dem Aufprall, und es wurde kein Notfall ausgerufen. Die Besatzung änderte auch nicht den Flugplan, um Wolkenformationen entlang der Route zu umgehen.

„Sie führten lockere Gespräche, die nichts mit dem Betrieb des Flugzeugs zu tun hatten.“

Sicherheitskultur bei Voepass

Die Ermittler identifizierten eine systemische „Kultur der Normalisierung von Abweichungen“ bei Voepass. Bekannte technische Probleme, darunter der Enteisungsfehler, wurden vor dem Start toleriert und nicht in den Flugbüchern der Maschine vermerkt. Die Fluggesellschaft hatte die wiederkehrende Praxis, Mängel nicht zu melden oder sie nur informell zu melden. Voepass beantragte im April 2025 Insolvenzschutz, einen Monat nachdem die brasilianische Luftfahrtbehörde ANAC den Betrieb aus Sicherheitsbedenken ausgesetzt hatte. Der Bericht stellte fest, dass Unternehmensvertreter vor dem Flug über das Problem mit dem Enteisungssystem informiert waren, es aber nicht dokumentierten.

„Bei Voepass herrschte eine Kultur der Normalisierung von Abweichungen.“

Nachwirkungen und Empfehlungen

Cenipa sprach eine Empfehlung an die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA) aus und forderte sie auf, mit ATR zusammenzuarbeiten, um das Verfahren für „verminderte Leistung“ zu überprüfen und zu verhindern, dass Besatzungen ähnliche Grenzzustände erreichen. ATR, ein Joint Venture zwischen Airbus und Leonardo, reagierte nicht sofort auf Anfragen um Stellungnahme. Der Absturz war der schwerste Brasiliens seit 2007. Die Ergebnisse des Berichts zielen darauf ab, ähnliche Kontrollverluste durch Vereisung in Zukunft zu verhindern.