Englands Entbindungssystem unsicher und diskriminierend, stellt Untersuchung fest – Regierung ernennt erste Kommissarin
Die lang erwartete Untersuchung von Baroness Amos stellt ein System fest, das von mangelhafter Versorgung, Rassismus und mangelndem Zuhören geprägt ist. Hinterbliebene Familien bezeichnen die geplante nationale Entbindungskommissarin als „grundlegend gefährlich“ und erneuern ihre Forderung nach einer gesetzlichen öffentlichen Untersuchung.
Weitreichende systemische Versäumnisse
Die Nationale Entbindungs- und Neugeborenen-Untersuchung von Baroness Valerie Amos, veröffentlicht am 30. Juni 2026, kommt zu dem Schluss, dass Englands Entbindungssystem nicht darauf ausgerichtet ist, durchgängig sichere Versorgung zu gewährleisten. Der Bericht, der im Juni 2025 vom damaligen Gesundheitsminister Wes Streeting in Auftrag gegeben wurde, stützt sich auf Anhörungsgremien mit 323 betroffenen Familien und Besuchen in 12 NHS-Stiftungen. Amos schreibt, dass „Worte den Schmerz, das Leiden und das Trauma nicht beschreiben können, das ich immer wieder sah und hörte“, und stellt fest, dass es „absolut keine Rechtfertigung für die tragischen Fälle von unsicherer Versorgung und vermeidbarem Schaden gibt, die wir weiterhin sehen.“ Zu den Ergebnissen gehörte, dass Frauen nicht geglaubt, ihnen nicht zugehört oder sie nicht ernst genommen wurden und dass das System von Rassismus und Diskriminierung geplagt ist. Entbindungs-Triage-Dienste, beschrieben als das geburtshilfliche Äquivalent zur Notaufnahme, bedürfen einer dringenden Überholung.
Eine nationale Kommissarin – und sofortiger Gegenwind
Als Reaktion auf den Druck kündigte Gesundheitsminister James Murray die Einstellung der ersten Kommissarin für Entbindungs- und Neugeborenenversorgung im Vereinigten Königreich an. Die Rolle sollte Krankenhäuser bei anhaltenden Versäumnissen zur Rechenschaft ziehen, Verbesserungen vorantreiben und das Vertrauen der Familien wiederherstellen. Die Maternity Safety Alliance bezeichnete den Vorschlag jedoch als „grundlegend gefährlich.“ Die Mitbegründerin Emily Barley, deren Tochter Beatrice 2022 aufgrund von Versäumnissen im Barnsley Hospital starb, sagte im BBC Radio 4-Programm Today: „Die gesamte Macht und Verantwortung für die Wende der Entbindungsdienste in den Händen einer einzigen Person zu konzentrieren, ist meiner Meinung nach einfach wahnsinnig.“ Sie sagte, der Plan scheine „darauf ausgelegt zu sein … Schlagzeilen zu machen, aber nicht die Veränderung herbeizuführen, die wir brauchen“ und dass nichts in dem Bericht den Tod ihrer Tochter verhindert hätte. Lady Amos verteidigte die Kommissarin und bestand darauf: „Hier geht es nicht darum, Macht in den Händen einer Person zu konzentrieren. Es geht darum zu sagen, dass man eine unabhängige Stimme und Fürsprecherin für Frauen und Familien braucht.“
Kirkups Rücktritt und Streit um die „Normalgeburt-Ideologie“
Ein Streit über die „Normalgeburt-Ideologie“ führte dazu, dass Dr. Bill Kirkup, der Untersuchungen zu den Entbindungsskandalen von Morecambe Bay und East Kent leitete, als Fachexperte für die Untersuchung zurücktrat. Berichten zufolge strebte er eine stärkere Verurteilung der Patientensicherheitsfolgen dieser Ideologie an, als Amos zu akzeptieren bereit war. Die Untersuchung stellte fest, dass sie „nicht feststellte, dass die ‚Normalgeburt-Ideologie‘ derzeit in den Entbindungsdiensten, die wir in England besuchten, weit verbreitet war.“ Aktivisten sagen, die Untersuchung habe es an echter Unabhängigkeit mangeln lassen, und weisen darauf hin, dass Teammitglieder aus NHS England und der Health Services Safety Investigations Body stammten. Die Maternity Safety Alliance fügte hinzu, dass der Bericht es versäumt habe, Aufsichtsbehörden wie den General Medical Council und den Nursing and Midwifery Council zu überprüfen, und die Versorgung nach dem Tod nicht untersucht habe.
Lokale Geschichten zeigen das menschliche Leid
Neben dem nationalen Bericht kamen mehrere neue lokale Berichte ans Licht. Am Furness General Hospital in Morecambe Bay, wo zwischen 2004 und 2013 elf Babys und eine Mutter starben, ergab eine Untersuchung, dass Frauen das Gefühl vermittelt wurde, „eine Belastung für den Dienst zu sein“ und sie „verängstigt und unsicher“ zurückgelassen wurden. Die Oxford University Hospitals entschuldigten sich für Versäumnisse, die zu einer Totgeburt führten, nachdem die Bedenken eines Paares von Hebammen „abgetan“ worden waren. Eine Familie aus Gloucester, deren Baby kurz vor der Geburt starb, nachdem sie wiederholt Ängste vor seiner Größe geäußert hatte, hörte ebenfalls eine Entschuldigung dafür, dass ihnen nicht zugehört wurde. In Bradford räumte der Vorstandsvorsitzende einer Stiftung ein, dass Frauen trotz der jüngsten CQC-Bewertungen „Hervorragend“ für die Neugeborenenversorgung und „Gut“ für die Entbindungsdienste nicht „geglaubt, ihnen nicht zugehört oder sie nicht ernst genommen“ wurden.
Worte können den Schmerz, das Leiden und das Trauma nicht beschreiben, das ich immer wieder sah und hörte, als ich mit Frauen und Familien über ihre Erfahrungen mit der Mutter- und Neugeborenenversorgung in England sprach.
Die gesamte Macht und Verantwortung für die Wende der Entbindungsdienste in den Händen einer einzigen Person zu konzentrieren, ist meiner Meinung nach einfach wahnsinnig. Es ist nicht erreichbar. Es scheint mir darauf ausgelegt zu sein, Schlagzeilen zu machen, aber nicht die Veränderung herbeizuführen, die wir brauchen.
Hier geht es nicht darum, Macht in den Händen einer Person zu konzentrieren. Es geht darum zu sagen, dass man eine unabhängige Stimme und Fürsprecherin für Frauen und Familien braucht.
