Błąd przy implantacji zarodka w szpitalu San Raffaele w Mediolanie, laboratorium in vitro zawieszone na 15 dni

Incydent

23 lipca 2026 r. w centrum wspomaganego rozrodu szpitala San Raffaele w Mediolanie doszło do wszczepienia kriokonserwowanego zarodka przeznaczonego dla jednej pary innej kobiecie. Błąd wynikał z błędnej interpretacji kolejności pacjentek w dziennym harmonogramie: dwie kobiety przebywały w poczekalni, jednak pacjentkę umówioną na pierwszą godzinę wywołano jako drugą, co doprowadziło do transferu zarodka u niewłaściwej osoby. Obecny przy zabiegu biolog wykrył pomyłkę około osiem minut po zakończeniu procedury. Szpital przypisał incydent błędowi ludzkiemu i wyraził "głęboki żal", informując, że natychmiast uruchomiono procedury w celu ustalenia okoliczności i ochrony osób poszkodowanych.

Bezpośrednie następstwa

W ciągu 24 godzin skontaktowano się z kobietą, której wszczepiono niewłaściwy zarodek. Wyraziła ona zgodę na aspirację endometrium, czyli płukanie jamy macicy w celu zminimalizowania ryzyka implantacji biologicznie obcego płodu. Drugiej pary nie poinformowano natychmiast, aby uniknąć stresu emocjonalnego, a prawidłowy transfer ich zarodka przeprowadzono następnego dnia. Adolfo Allegra, prezes Cecos Italia, przekazał agencji ANSA, że szpital zareagował szybko po wykryciu błędu.

Na szczęście w San Raffaele zauważono to natychmiast po zabiegu i niezwłocznie przystąpiono do płukania jamy macicy, aby zredukować do zera możliwość implantacji.

Dodał, że potrzeba około 12 dni, aby potwierdzić, czy udało się uniknąć ciąży.

Reakcja organów regulacyjnych i kontrole

ATS w Mediolanie, działając wspólnie z władzami regionu Lombardia oraz Narodowym Centrum Transplantacyjnym, zawiesiło działalność laboratorium embriologicznego na co najmniej 15 dni od 6 sierpnia 2026 r., powołując się na "niezgodności" wykryte podczas kontroli, w tym jednej przeprowadzonej wspólnie z Ministerstwem Zdrowia. Ostatnia kontrola miała miejsce 4 sierpnia. Zawieszenie może zostać przedłużone do czasu zakończenia wymaganych działań naprawczych i zapobiegawczych. Szpital San Raffaele oświadczył, że wewnętrzne przeglądy rozpoczęto około dwa tygodnie przed publicznym ogłoszeniem sprawy oraz że wdrożono już środki naprawcze, w tym reorganizację wejścia na salę operacyjną, aby pacjentka poddawana transferowi była przyjmowana przed przygotowaniem zarodków.

Dekada opóźnień w technologii bezpieczeństwa

Według doniesień dziennika "Repubblica", cytowanych przez portal Open, personel centrum od dziesięciu lat wnioskował o system elektronicznego monitorowania (witnessing system). Technologia, na którą szpital zarezerwował środki w 2016 r., nigdy nie została zakupiona. Formalny wniosek o specyfikację techniczną złożono w grudniu 2025 r., po czym odbyły się spotkania organizacyjne, które zakończyły się nieformalną zgodą 21 lipca 2026 r., dwa dni przed wystąpieniem błędu. System działa jako zautomatyzowana bariera bezpieczeństwa, emitując sygnał dźwiękowy, gdy próbka biologiczna nie pasuje do pacjentki, niezależnie śledząc nasienie, oocyty i zarodki na każdym etapie procesu.

Apel ekspertów o obowiązkowe monitorowanie

We Włoszech rocznie przeprowadza się około 100 000 cykli wspomaganego rozrodu. Szacunki dotyczące częstotliwości zamiany zarodków są różne: szpital powołał się na literaturę naukową wskazującą na 1 przypadek na 10 000 do 12 000 cykli, podczas gdy Allegra wspomniał o liczbie 1 na 15 000, zauważając, że wiele przypadków pozostaje niewykrytych. Ermanno Greco, prezes Società Italiana della Riproduzione, nazwał zdarzenia rzadkimi, ale możliwymi do uniknięcia i wezwał do uczynienia elektronicznych systemów monitorowania obowiązkowymi we wszystkich włoskich ośrodkach płodności.

Mimo że są to bardzo rzadkie zdarzenia, zamiana zarodków, do której doszło podczas transferu, wymaga poważnej refleksji. Dziś, dzięki nowoczesnym technologiom, napotkanie takich błędów jest praktycznie niemożliwe.

Najbardziej znany wcześniejszy incydent miał miejsce w 2013 r. w rzymskim szpitalu Pertini, gdzie zarodki jednej pary przeniesiono do innej kobiety. Ciąża została donoszona, urodziły się bliźnięta, co wywołało batalię prawną między parą biologiczną a parą, która urodziła dzieci.