L'enquête Thirlwall conclut que l'hôpital de Chester n'a pas réussi à arrêter les meurtres de bébés par Lucy Letby

Conclusions de l'enquête sur la direction de l'hôpital

La juge Kathryn Thirlwall a publié son rapport en trois volumes de plus de 1 100 pages à l'hôtel de ville de Liverpool, au terme d'une enquête de six mois sur les événements survenus au Countess of Chester Hospital. L'enquête a examiné pourquoi la direction de l'hôpital n'a pas réussi à empêcher l'infirmière néonatale Lucy Letby de tuer sept bébés et de tenter d'en assassiner sept autres entre juin 2015 et juin 2016. Thirlwall a conclu que les dirigeants de l'hôpital auraient pu empêcher plusieurs décès et détériorations de nourrissons s'ils avaient respecté les protocoles standards de protection de l'enfance. L'enquête a entendu les témoignages de plus de 130 témoins et examiné 400 déclarations, après avoir été mise en place en septembre 2024.

Des erreurs ont été commises par des infirmières, des médecins et des cadres. Il y a également eu un échec complet à tous les niveaux à invoquer les procédures de protection de l'enfance à aucun moment.

Alertes ignorées et chronologie des défaillances

Le rapport a établi que l'hôpital a négligé un groupe de trois décès de nouveau-nés en juin 2015, ce qui représentait la mortalité annuelle typique de l'unité en deux semaines. Lorsqu'un quatrième bébé est décédé en août 2015, les cadres de l'hôpital ont assisté à une réunion d'un panel d'incidents graves, mais ont traité l'examen comme une formalité. À la fin de 2015, quatre décès de nourrissons représentaient le nombre le plus élevé depuis 2008, un chiffre qui a doublé avant la fin de l'année. Le rapport a noté qu'un médecin nommé Dr ZA a ignoré un test d'insuline anormal pour le bébé F en août 2015, manquant ainsi une occasion d'empêcher d'autres attaques.

Ce qui est surprenant, c'est qu'aucun lien n'a été établi par aucune des personnes impliquées avec les décès antérieurs.

Une mesure de protection après le décès du bébé I en octobre 2015, comme le transfert de Letby hors du service, aurait empêché les décès des bébés O et P. D'autres occasions manquées se sont produites en février 2016, lorsque le Dr Ravi Jayaram n'a pas signalé un incident observé impliquant le bébé K, et en mai 2016, lorsque des médecins ont rencontré les cadres de l'hôpital sans évoquer les problèmes de protection de l'enfance.

Recommandations nationales de sécurité

Pour éviter des défaillances similaires, l'enquête a formulé 14 recommandations à l'intention des centres hospitaliers du NHS à travers l'Angleterre. Le rapport demande à NHS England de publier une feuille de route d'ici le 31 mars prochain pour installer des moniteurs de bébé à distance sur tous les lits et couveuses de néonatalogie. Thirlwall a recommandé d'installer des caméras de vidéosurveillance sur les réfrigérateurs de stockage des médicaments pour surveiller l'accès à l'insuline, avec 28 jours de conservation des images jusqu'à la mise en place de dispositifs d'accès numérique. Les cadres supérieurs devraient être soumis à une obligation individuelle de franchise, ainsi qu'à une formation obligatoire à la protection de l'enfance pour les membres du conseil d'administration et à des contrats de travail exigeant le respect des règles de protection de l'enfance.

Réponse institutionnelle et peines en cours

Letby, 36 ans, purge 15 peines de prison à perpétuité incompressibles après ses condamnations en 2023 et 2024, et s'est vu refuser à deux reprises l'autorisation de faire appel. Bien que l'enquête n'ait pas réexaminé les condamnations pénales, Letby a maintenu son innocence, et des partisans se sont rassemblés devant l'hôtel de ville de Liverpool lors de la publication du rapport. Le Countess of Chester Hospital a présenté ses excuses pour les événements de 2015 et 2016, déclarant que l'hôpital fonctionne aujourd'hui sous une nouvelle direction avec des protocoles de gouvernance et de sécurité renforcés.