Embryon erroné implanté à l'hôpital San Raffaele de Milan, laboratoire de fertilité suspendu 15 jours

L'incident

Le 23 juillet 2026, au centre de procréation assistée de l'hôpital San Raffaele de Milan, un embryon cryoconservé destiné à un couple a été implanté chez une autre femme. L'erreur provenait d'une interprétation incorrecte de la séquence des patientes dans le planning quotidien : deux femmes se trouvaient dans la salle d'attente, mais celle qui devait passer en premier a été appelée en second, et le transfert d'embryon a été effectué sur la mauvaise patiente. Une biologiste témoin a détecté l'erreur environ huit minutes après la fin de la procédure. L'hôpital a attribué l'incident à une erreur humaine et exprimé ses « profonds regrets », affirmant que toutes les procédures avaient été activées immédiatement pour établir les circonstances et protéger les personnes impliquées.

Conséquences immédiates

Dans les 24 heures, la femme qui a reçu le mauvais embryon a été contactée et a consenti à une aspiration endométriale, un lavage de la cavité utérine pour minimiser le risque d'implantation d'un fœtus biologiquement étranger. L'autre couple n'a pas été informé immédiatement, pour éviter une détresse émotionnelle, et le transfert correct de leur embryon a été effectué le lendemain. Adolfo Allegra, président de Cecos Italia, a déclaré à l'ANSA que l'hôpital avait agi rapidement après avoir détecté l'erreur.

« Heureusement, à San Raffaele, ils l'ont remarqué immédiatement après la procédure, et ils ont immédiatement procédé à un lavage de la cavité utérine pour réduire à zéro la possibilité d'implantation. »

Il a ajouté qu'environ 12 jours sont nécessaires pour confirmer si la grossesse a été évitée.

Réponse réglementaire et inspections

L'ATS de Milan, agissant avec la région Lombardie et le Centre national de transplantation, a suspendu les activités du laboratoire d'embryologie pour une durée minimale de 15 jours à compter du 6 août 2026, citant des « non-conformités » constatées lors des inspections, dont une menée conjointement avec le ministère de la Santé. La dernière inspection a eu lieu le 4 août. La suspension peut être prolongée jusqu'à ce que les mesures correctives et préventives requises soient achevées. San Raffaele a indiqué que des examens internes avaient été lancés environ deux semaines avant l'annonce publique, et que des mesures correctives avaient déjà été adoptées, notamment la réorganisation de l'entrée de la salle d'opération afin que la patiente subissant le transfert soit admise avant que les embryons ne soient préparés.

Un retard de dix ans sur la technologie de sécurité

Selon un reportage de Repubblica, cité par Open, le personnel du centre demandait un système de témoignage électronique depuis dix ans. La technologie, déjà budgétisée par l'hôpital en 2016, n'a jamais été achetée. Une demande formelle de spécifications techniques a été soumise en décembre 2025, suivie de réunions organisationnelles qui ont abouti à une approbation informelle le 21 juillet 2026, deux jours avant que l'erreur ne se produise. Le système fonctionne comme une barrière de sécurité automatisée, émettant une alerte acoustique lorsqu'un échantillon biologique ne correspond pas au bon patient, en suivant indépendamment les spermatozoïdes, les ovocytes et les embryons à chaque étape du processus.

Les experts appellent à un traçage obligatoire

Environ 100 000 cycles de procréation assistée sont réalisés chaque année en Italie. Les estimations de la fréquence des échanges de tubes varient : l'hôpital a cité la littérature scientifique la situant à 1 cycle sur 10 000 à 12 000, tandis qu'Allegra a mentionné un chiffre de 1 sur 15 000, notant que de nombreux cas passent inaperçus. Ermanno Greco, président de la Società Italiana della Riproduzione, a qualifié les événements de rares mais évitables et a exhorté à rendre obligatoires les systèmes de traçage électronique dans tous les centres de fertilité italiens.

« Bien qu'il s'agisse d'événements très rares, l'échange de tubes survenu lors du transfert d'embryon exige une réflexion sérieuse. Aujourd'hui, grâce aux technologies modernes, il est pratiquement impossible de rencontrer ces erreurs. »

L'incident précédent le plus notable s'est produit en 2013 à l'hôpital Pertini de Rome, où des embryons d'un couple ont été transférés à une autre femme. La grossesse a été menée à terme, donnant naissance à des jumeaux et déclenchant une bataille juridique entre les couples biologique et gestationnel.