Untersuchung: Krankenhausversagen ermöglichte Krankenschwester Lucy Letby, Babys zu töten und zu verletzen
Eine britische öffentliche Untersuchung unter Leitung von Richterin Kathryn Thirlwall kam zu dem Schluss, dass das Countess of Chester Hospital beim Schutz von Säuglingen versagt hat, und stellte fest, dass ein früheres Eingreifen drei Babys vor der Krankenschwester Lucy Letby hätte retten können.
Ergebnisse zum institutionellen Versagen
Richterin Kathryn Thirlwall veröffentlichte einen 822-seitigen Bericht mit dem Schluss, dass das Countess of Chester Hospital auf allen Ebenen versagt hat, neugeborene Babys vor der Krankenschwester Lucy Letby zu schützen. Die Untersuchung ergab, dass drei Babys hätten überleben können und sieben weitere möglicherweise geschützt worden wären, wenn die Krankenhausleitung und das medizinische Personal früher auf die Verdachtsmomente des Personals reagiert hätten. Unter den Betroffenen starben zwei neugeborene Zwillinge und ein weiterer Säugling erlitt einen lebenslangen Hirnschaden, der rund um die Uhr Pflege erforderlich macht, nachdem eine unentdeckte Insulinvergiftung aufgetreten war. Thirlwall stellte fest, dass die jährliche Säuglingssterblichkeit auf der Station bei drei im Jahr 2015 und drei im Jahr 2016 läge, wenn man die Babys, deren Mord Letby verurteilt wurde, herausnimmt – dies entspricht den Basisraten. Seit Letby die Station im Juli 2016 verließ, wurde nur ein einziger Säuglingstod verzeichnet, und zwar im September 2019.
Mein Bericht beschreibt dysfunktionales Management und Führung, eine Kluft zwischen der Krankenhausleitung und dem medizinischen Personal sowie das Versagen, die Grundlagen des Kinderschutzes zu verstehen.
Verzögerungen bei der administrativen und polizeilichen Reaktion
Letby, die an der University of Chester ihren Abschluss machte und 2012 ins Krankenhaus kam, verübte zwischen Juni 2015 und Juni 2016 Angriffe auf 17 Säuglinge. Zu den Methoden, die im Prozess festgestellt wurden, gehörten Insulinvergiftung, das Einspritzen von Luft in Blutbahnen und Mägen sowie die Verabreichung übermäßiger Milchmengen während Nachtschichten. Leitende Kinderärzte wurden wegen plötzlicher Zusammenbrüche bei Säuglingen, die sich zuvor in stabilem Zustand befanden, zunehmend besorgt, aber leitende Pflegekräfte weigerten sich, diese Bedenken als berechtigt anzuerkennen. Die Krankenhausleitung versetzte Letby im Juli 2016 von der klinischen Pflege in administrative Aufgaben, nachdem die Fachärzte ihre Warnungen eskaliert hatten. Die Führung beauftragte jedoch interne Überprüfungen, die eine Untersuchung vorsätzlicher Schädigung vermieden, und wartete bis Mai 2017, um die Polizei von Cheshire um Ermittlungen zu bitten, bevor Letby schließlich im Juli 2018 verhaftet wurde.
- Lucy Letby beginnt ihre Arbeit auf der Neugeborenenstation des Countess of Chester Hospital.
- Angriffe auf Säuglinge auf der Neugeborenenstation des Countess of Chester Hospital beginnen.
- Die Krankenhausleitung versetzt Letby in administrative Aufgaben, nachdem Fachärzte Bedenken äußern.
- Die Krankenhausleitung ersucht die Polizei von Cheshire um die Einleitung einer polizeilichen Untersuchung.
- Die Polizei von Cheshire verhaftet Letby zum ersten Mal.
- Die Staatsanwaltschaft klagt Letby wegen Mordes und versuchten Mordes an Neugeborenen an.
- Das Gericht verurteilt Letby wegen siebenfachen Mordes und verhängt lebenslange Haftstrafen ohne Bewährung.
- Richterin Kathryn Thirlwall eröffnet die öffentlichen Anhörungen der Untersuchung im Rathaus von Liverpool.
- Die Thirlwall-Untersuchung schließt 59 Tage Zeugenaussagen ab.
- Richterin Kathryn Thirlwall veröffentlicht den abschließenden 822-seitigen Bericht der öffentlichen Untersuchung.
Umfang der Untersuchung und Streitigkeiten um die Verurteilungen
Die Untersuchung tagte an 59 Sitzungstagen im Rathaus von Liverpool zwischen September 2024 und Februar 2025 und hörte Aussagen von Familien der Opfer, medizinischem Personal und NHS-Governance-Experten bei öffentlichen Kosten von über 18 Millionen Pfund. Thirlwall stellte von Anfang an klar, dass ihre Anhörungen das Krankenhausmanagement, die institutionelle Kultur und den Umgang mit der Kommunikation mit den Eltern untersuchen würden, nicht aber die strafrechtliche Schuld überprüfen. Letby erhielt im August 2023 14 lebenslange Haftstrafen ohne Bewährung für den Mord an sieben Babys und den versuchten Mord an sechs weiteren, gefolgt von einer 15. lebenslangen Haftstrafe im Jahr 2024 nach einem Wiederaufnahmeverfahren in einem separaten Fall des versuchten Mordes. Während der Berufungsgericht zwei rechtliche Anfechtungen abwies, prüft die Kommission für die Überprüfung von Strafverfahren derzeit Vorlagen von Statistikern und medizinischen Sachverständigen, die die Sicherheit der Verurteilungen in Frage stellen.
Ich bin noch stärker davon überzeugt, dass die Verurteilungen nicht sicher sind.
Empfehlungen zur Reform des National Health Service
Thirlwall formulierte 14 formelle Empfehlungen, die darauf abzielen, ähnliche Vorfälle auf Krankenhausstationen in ganz England zu verhindern. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören die Installation durchgehender Videoüberwachung in allen Neugeborenenbetten und Inkubatoren, damit Eltern ihre Kinder aus der Ferne beobachten können, sowie eine Videoüberwachung, die auf Kühlschränke zur Insulinlagerung ausgerichtet ist. Der Bericht fordert NHS England außerdem auf, Umsetzungsfahrpläne zu erstellen, und drängt die Care Quality Commission, die Inspektionsstandards für Krankenhäuser zu verschärfen. Mit Blick auf die Untersuchung der Krankenschwester Beverley Allitt, die vor etwa 25 Jahren Kinder auf einer Station in Lincolnshire angegriffen hatte, erklärte Thirlwall, dass die Wiederholung solcher institutioneller blinder Flecken im Gesundheitswesen inakzeptabel sei.
