Untersuchung macht Krankenhausleitung für das Versagen verantwortlich, Serienmörderin Lucy Letby zu stoppen

Führungsversagen im Countess of Chester Hospital

Eine gesetzlich angeordnete öffentliche Untersuchung unter der Leitung von Richterin Kathryn Thirlwall kam am 15. September 2026 zu dem Schluss, dass das Krankenhausmanagement auf allen Ebenen versagt habe, Säuglinge vor der Serienmörderin Lucy Letby zu schützen. Der Bericht über die Vorfälle im Countess of Chester Hospital ergab, dass mehrere Neugeborene vor Tod und schweren Verletzungen hätten bewahrt werden können, wenn die Führungskräfte früher eingegriffen hätten. Zwischen Juni 2015 und Juni 2016 griff Letby 17 Säuglinge in der Einrichtung an, was zu Verurteilungen wegen siebenfachen Mordes und mehrfachen versuchten Mordes führte. Thirlwall stellte einen Zusammenbruch der Führungsstrukturen und eine institutionelle Kluft zwischen Krankenhausleitung und Klinikpersonal fest und merkte an, dass die Führungskräfte wiederholt versäumt hätten, formelle Schutzverfahren einzuleiten.

„Fehler wurden von Pflegekräften, Ärzten und Managern gemacht. Es gab zudem ein völliges Versagen auf allen Ebenen, zu irgendeinem Zeitpunkt Schutzverfahren einzuleiten.“

Verpasste Chancen und Untätigkeit der Führung

Der Bericht beschrieb mehrere verpasste Gelegenheiten, die Angriffe zu stoppen, beginnend mit einer Häufung von drei Säuglingstoden im Juni 2015. Im Mai 2016 trafen sich leitende Kliniker mit der Krankenhausführung, darunter der ehemalige Ärztliche Direktor Ian Harvey und die ehemalige Pflegedirektorin Alison Kelly, um Bedenken wegen des Anstiegs der Sterblichkeit und Letbys Anwesenheit bei jedem Vorfall zu äußern. Die Führung entschied sich gegen einen Schutz-Eingriff und wählte stattdessen eine abwartende Haltung. Nach diesem Treffen ermordete Letby im Juni 2016 zwei Geschwister-Säuglinge, bezeichnet als Babys O und P, bevor die Krankenhausleitung sie im Juli 2016 in Verwaltungsaufgaben versetzte. Der ehemalige Geschäftsführer Tony Chambers, Harvey, Kelly und die ehemalige Personalchefin Sue Hodkinson gaben eine gemeinsame Erklärung ab, in der sie sagten, sie würden die Ergebnisse prüfen, und sprachen den betroffenen Familien ihr Mitgefühl aus.

Behandlung der Familien und nationale politische Reaktion

Die Untersuchung bezeichnete die Behandlung der betroffenen Familien durch die Krankenhausführung als verwerflich und stellte fest, dass Eltern jahrelang im Unklaren gelassen wurden, während interne Überprüfungen stattfanden. Die Führung übermittelte zudem vertrauliche Krankenakten der Säuglinge an externe Experten ohne Wissen oder Zustimmung der Eltern. Gesundheitsministerin Yvette Cooper kündigte vor dem House of Commons an, dass die Regierung dringend Pläne entwickeln werde, um Live-Streaming-Kameras, sogenannte Cot Cams, in Neugeborenenstationen in ganz England zu installieren. Cooper bestätigte auch die Einrichtung eines Implementierungs-Tracking-Zentrums und die Schaffung einer neuen Stelle für eine Mütter- und Neugeborenen-Kommissarin zur Überwachung der Krankenhausstandards.

„Das muss ein Wendepunkt für den NHS sein.“

Umfang der Untersuchung und Sicherheitsempfehlungen

Richterin Thirlwall gab umfangreiche Empfehlungen für das gesamte Gesundheitswesen heraus, die im Abschlussbericht mehr als 200 Seiten umfassen. Dazu gehören die kontinuierliche Videoüberwachung aller Säuglingsbetten und Inkubatoren sowie eine rund um die Uhr laufende Kameraüberwachung der Krankenhauskühlschränke, in denen Insulin gelagert wird, bis die Einrichtungen einen Schlüsselkarten-Zugang implementieren. Thirlwall stellte klar, dass die Untersuchung keine Beweise aus dem Prozess neu bewertet oder die Sicherheit von Letbys strafrechtlichen Verurteilungen geprüft habe. Letby, die 15 lebenslange Haftstrafen verbüßt, beteuert ihre Unschuld und hat einen Antrag bei der Kommission für strafrechtliche Überprüfungen (Criminal Cases Review Commission) eingereicht, nachdem externe Mediziner Fragen aufgeworfen hatten.