Falscher Embryo im Mailänder San-Raffaele-Krankenhaus implantiert, Fruchtbarkeitslabor für 15 Tage suspendiert

Der Vorfall

Am 23. Juli 2026 wurde im Zentrum für assistierte Reproduktion des San-Raffaele-Krankenhauses in Mailand ein kryokonservierter Embryo, der für ein Paar bestimmt war, einer anderen Frau implantiert. Der Fehler beruhte auf einer falschen Interpretation der Patientenreihenfolge im Tagesplan: Zwei Frauen befanden sich im Wartezimmer, aber die zuerst geplante wurde als zweite aufgerufen, und der Embryotransfer wurde an der falschen Patientin durchgeführt. Eine als Zeugin anwesende Biologin bemerkte den Fehler etwa acht Minuten nach Abschluss des Eingriffs. Das Krankenhaus führte den Vorfall auf menschliches Versagen zurück und drückte sein "tiefes Bedauern" aus, wobei es erklärte, dass sofort alle Verfahren aktiviert wurden, um die Umstände zu klären und die Beteiligten zu schützen.

Unmittelbare Folgen

Innerhalb von 24 Stunden wurde die Frau, die den falschen Embryo erhalten hatte, kontaktiert und stimmte einer Endometriumaspiration zu, einer Spülung der Gebärmutterhöhle, um das Risiko einer Einnistung eines biologisch fremden Fötus zu minimieren. Das andere Paar wurde nicht sofort informiert, um emotionale Belastungen zu vermeiden, und ihr korrekter Embryotransfer wurde am folgenden Tag abgeschlossen. Adolfo Allegra, Präsident von Cecos Italia, sagte gegenüber ANSA, dass das Krankenhaus nach der Entdeckung des Fehlers schnell gehandelt habe.

„Im San Raffaele haben sie es glücklicherweise sofort nach dem Eingriff bemerkt und sofort eine Spülung der Gebärmutterhöhle durchgeführt, um die Möglichkeit einer Einnistung auf null zu reduzieren.“

Er fügte hinzu, dass etwa 12 Tage benötigt werden, um zu bestätigen, ob eine Schwangerschaft vermieden wurde.

Behördliche Reaktion und Inspektionen

Die ATS von Mailand suspendierte in Zusammenarbeit mit der Region Lombardei und dem Nationalen Transplantationszentrum die Aktivitäten des Embryologielabors für mindestens 15 Tage ab dem 6. August 2026 und berief sich auf "Nichtkonformitäten", die bei Inspektionen festgestellt wurden, eine davon gemeinsam mit dem Gesundheitsministerium. Die letzte Inspektion fand am 4. August statt. Die Suspendierung kann verlängert werden, bis die erforderlichen Korrektur- und Präventionsmaßnahmen abgeschlossen sind. San Raffaele erklärte, dass interne Überprüfungen etwa zwei Wochen vor der öffentlichen Bekanntgabe eingeleitet wurden und dass Korrekturmaßnahmen bereits ergriffen wurden, einschließlich der Neuorganisation des Zugangs zum Operationssaal, sodass die Patientin, die den Transfer erhält, aufgenommen wird, bevor die Embryonen vorbereitet werden.

Ein Jahrzehnt Verzögerung bei Sicherheitstechnologie

Nach einem Bericht von Repubblica, zitiert von Open, hatten Mitarbeiter des Zentrums zehn Jahre lang ein elektronisches Zeugensystem gefordert. Die Technologie, die das Krankenhaus bereits 2016 budgetiert hatte, wurde nie angeschafft. Eine formelle Anfrage für technische Spezifikationen wurde im Dezember 2025 eingereicht, gefolgt von organisatorischen Treffen, die am 21. Juli 2026, zwei Tage vor dem Fehler, in einer informellen Genehmigung gipfelten. Das System fungiert als automatisierte Sicherheitsbarriere, die einen akustischen Alarm auslöst, wenn eine biologische Probe nicht zum richtigen Patienten passt, und Spermien, Eizellen und Embryonen in jeder Phase des Prozesses unabhängig verfolgt.

Experten fordern verpflichtendes Tracking

In Italien werden jährlich etwa 100.000 Zyklen assistierter Reproduktion durchgeführt. Die Schätzungen zur Häufigkeit von Probenverwechslungen variieren: Das Krankenhaus zitierte wissenschaftliche Literatur, die sie auf 1 zu 10.000 bis 12.000 Zyklen beziffert, während Allegra eine Zahl von 1 zu 15.000 nannte und anmerkte, dass viele Fälle unentdeckt bleiben. Ermanno Greco, Präsident der Società Italiana della Riproduzione, nannte die Ereignisse selten, aber vermeidbar, und forderte, elektronische Tracking-Systeme in allen italienischen Fruchtbarkeitszentren verpflichtend zu machen.

„Auch wenn es sich um sehr seltene Ereignisse handelt, erfordert die Probenverwechslung, die beim Embryotransfer aufgetreten ist, eine ernsthafte Reflexion. Dank moderner Technologien ist es heute praktisch unmöglich, auf diese Fehler zu stoßen.“

Der bemerkenswerteste frühere Vorfall ereignete sich 2013 im Pertini-Krankenhaus in Rom, wo Embryonen eines Paares auf eine andere Frau übertragen wurden. Die Schwangerschaft wurde bis zum Ende fortgesetzt, führte zu Zwillingen und löste einen Rechtsstreit zwischen den biologischen und den austragenden Eltern aus.