Raport Cenipa: oblodzenie, błędy załogi i zaniedbania techniczne przyczyną katastrofy lotu Voepass w 2024 roku

Raport końcowy

Brazylijskie Centrum Badania i Zapobiegania Wypadkom Lotniczym (Cenipa) opublikowało 23 lipca 2026 roku raport końcowy dotyczący katastrofy lotu Voepass 2283 z 9 sierpnia 2024 roku. Dwusilnikowy turbośmigłowy ATR 72-500 leciał z Cascavel w stanie Parana na międzynarodowe lotnisko Guarulhos w São Paulo, gdy wpadł w płaski korkociąg i rozbił się na terenie osiedla mieszkaniowego w Vinhedo, około 80 km na północny zachód od São Paulo. Śmierć poniosły wszystkie 62 osoby na pokładzie, co czyni to zdarzenie najtragiczniejszą katastrofą lotniczą w kraju od 2007 roku. Podpułkownik Paulo Mendes Froes poinformował, że na wypadek złożyło się 19 czynników. Wyniki przedstawiono rodzinom ofiar przed publiczną prezentacją.

Oblodzenie i awarie mechaniczne

Samolot napotkał silne oblodzenie atmosferyczne podczas lotu na wysokości 17 000 stóp (około 5200 metrów). System odladzania uległ wielokrotnym awariom i był włączany oraz wyłączany przez załogę w kluczowych fazach lotu. Cenipa ustaliła, że nagromadzenie lodu spowodowało utratę siły nośnej, co doprowadziło do niekontrolowanego płaskiego korkociągu, zarejestrowanego na nagraniu przez mieszkańców. Maszyna straciła prawie 5000 metrów wysokości w około minutę. Wstępny raport z 2024 roku wskazywał już na ślady gromadzenia się lodu, ale nie określał jednoznacznej przyczyny.

Rozproszenie załogi i zignorowane ostrzeżenia

Rejestratory lotu wykazały, że piloci byli rozproszeni rutynową komunikacją radiową, zadaniami administracyjnymi oraz nieformalnymi rozmowami niezwiązanymi z operacją lotniczą. Podczas lotu ośmiokrotnie rozległo się ostrzeżenie o niskiej prędkości przelotowej, jednak załoga nie wykonała wymaganych procedur. Raport opisuje zjawisko "ślepoty z nieuwagi", która uniemożliwiła podjęcie działań naprawczych. Jedyna wzmianka w kokpicie o gromadzeniu się lodu pojawiła się dwie minuty przed uderzeniem w ziemię, a załoga nie ogłosiła stanu zagrożenia. Piloci nie zmodyfikowali również planu lotu, aby uniknąć formacji chmur na trasie.

Prowadzili nieformalne rozmowy niezwiązane z obsługą statku powietrznego.

Kultura bezpieczeństwa w Voepass

Śledczy zidentyfikowali w Voepass systemową "kulturę normalizacji odchyleń". Znane problemy mechaniczne, w tym usterka systemu odladzania, były tolerowane przed startem i nie odnotowywano ich w dziennikach pokładowych. Linie lotnicze miały powtarzającą się praktykę niezgłaszania usterek lub zgłaszania ich w sposób nieformalny. W kwietniu 2025 roku, miesiąc po tym, jak brazylijski regulator lotnictwa ANAC zawiesił działalność przewoźnika ze względu na obawy o bezpieczeństwo, Voepass złożył wniosek o ochronę przed bankructwem. Raport odnotowuje, że przedstawiciele firmy wiedzieli o problemie z systemem odladzania przed lotem, ale nie udokumentowali tego faktu.

Wewnątrz Voepass panowała kultura normalizacji odchyleń.

Następstwa i rekomendacje

Cenipa wydała zalecenie dla Agencji Unii Europejskiej ds. Bezpieczeństwa Lotniczego (EASA), wzywając ją do współpracy z ATR w celu przeglądu procedury "obniżonej wydajności", aby zapobiec sytuacjom, w których załogi osiągają podobne warunki graniczne. ATR, spółka joint venture Airbusa i Leonardo, nie odpowiedziała natychmiast na prośby o komentarz. Katastrofa była najtragiczniejszą w Brazylii od 2007 roku. Wnioski z raportu mają na celu zapobieganie podobnym zdarzeniom związanym z utratą kontroli z powodu oblodzenia w przyszłości.