Rapport Amos : les soins de maternité en Angleterre « ne sont plus adaptés à leur objectif », le gouvernement va nommer un commissaire

Le rapport de 181 pages, publié le 30 juin 2026 après neuf mois d’enquête, a recueilli les témoignages de plus de 450 familles et visité 12 conseils de santé du NHS. La baronne Amos a déclaré avoir été « choquée » par la « fragmentation, l’incohérence et la défaillance systémique » qu’elle a découvertes.

Un système qui n’écoute pas

L’enquête a constaté que « le fait que les femmes et les personnes qui accouchent ne soient pas écoutées, entendues ou crues » avait « de graves conséquences sur la sécurité et la qualité des soins », entraînant des préjudices et des traumatismes évitables. Le racisme et la discrimination sont décrits comme étant ancrés dans tout le système, avec une recommandation de traiter les inégalités de résultats comme un problème de sécurité critique et de les remonter au niveau du conseil d’administration lorsqu’elles se manifestent. Le rapport a également identifié une « culture du secret » au sein de certains conseils de santé du NHS, laissant les familles se battre pendant des années pour obtenir des réponses.

Je trouve toujours choquant que des femmes et des bébés aient été blessés ou soient morts, parfois à cause de défaillances dans les soins de maternité et de néonatalogie fournis. Nous sommes un pays riche. Cela ne devrait pas arriver.

Recommandations pour une réforme urgente

L’enquête prévoit un ensemble de réformes : un droit automatique pour les familles à une enquête indépendante lorsqu’elles contestent les conclusions internes du NHS, des normes nationales contraignantes pour remplacer les directives actuelles, une refonte complète des plannings hospitaliers pour garantir une couverture médicale 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, et un service de triage repensé avec des sages-femmes dédiées. Amos a noté que les taux de césarienne augmentent d’année en année, mais que les conseils de santé ont fait peu pour augmenter la capacité des salles d’opération.

Le commissaire et la réponse du gouvernement

Le secrétaire à la Santé, James Murray, a accepté la recommandation centrale de créer un commissaire national à la maternité et à la néonatalogie. Le commissaire, largement attendu comme étant Donna Ockenden, coprésidera un groupe de travail chargé d’élaborer un plan d’action prévu pour décembre 2026. Ce rôle vise à tenir les hôpitaux responsables et à impulser une amélioration constante.

Personne ne sait clairement qui est responsable de l’amélioration des normes.

Appels à une enquête publique et dissensions internes

Les familles endeuillées et la Maternity Safety Alliance ont critiqué le rapport comme insuffisamment indépendant et ont renouvelé leurs demandes d’une enquête publique légale, qualifiant la proposition de commissaire de « fondamentalement dangereuse ». Il est également apparu que le Dr Bill Kirkup, qui a dirigé les enquêtes précédentes sur Morecambe Bay et East Kent, a démissionné de son poste de conseiller expert après avoir été en désaccord avec la baronne Amos sur l’ampleur des dommages causés par une « idéologie de l’accouchement normal ». Amos a conclu que cette idéologie n’était pas actuellement répandue dans les services qu’elle a visités.

Le bilan humain

Des cas comme celui de Sarah et Jack Hawkins, dont la fille Harriet est née sans vie en 2016 et à qui on a d’abord dit que sa mort était inévitable, illustrent les dégâts causés lorsque les familles ne reçoivent pas de réponses honnêtes. L’enquête soutient qu’un droit automatique à une enquête indépendante éviterait aux familles de devoir mener de longues batailles pour découvrir la vérité.